為貫徹落實(shí)好《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》(國(guó)家醫(yī)療保障局令第5號(hào))等文件要求，加大黔西南州醫(yī)�；�金監(jiān)管力度,嚴(yán)厲打擊醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為，守好老百姓的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”。3月24日，黔西南州醫(yī)保局主動(dòng)作為，聯(lián)合黔西南州財(cái)政局印發(fā)了《黔西南州醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則(試行)》的通知，實(shí)施細(xì)則對(duì)舉報(bào)套取騙取醫(yī)保基金行為、獎(jiǎng)勵(lì)條件、獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)、舉報(bào)方式和渠道以及辦理程序等方面作了明確，最高獎(jiǎng)勵(lì)金額達(dá)10萬(wàn)元。詳細(xì)請(qǐng)看《 黔西南州醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則(試行)》原文。

黔西南州醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則(試行)

　　第一章 總則

　　第一條 為鼓勵(lì)社會(huì)公眾積極舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除醫(yī)療保障基金安全隱患，加大對(duì)欺詐騙保行為的打擊力度，切實(shí)保證醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)處理暫行辦法》和《省醫(yī)療保障局省財(cái)政廳關(guān)于印發(fā)〈貴州省欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則(試行)〉的通知》等法律、法規(guī)、規(guī)章及有關(guān)文件規(guī)定，結(jié)合我州實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。

　　第二條 本實(shí)施細(xì)則適用于自然人、法人或者其他組織(以下簡(jiǎn)稱：舉報(bào)人)通過(guò)電話、來(lái)信、走訪、網(wǎng)絡(luò)等方式，向州醫(yī)療保障局、各縣市醫(yī)療保障局、義龍新區(qū)社會(huì)事務(wù)局(以下統(tǒng)稱：“州、縣醫(yī)保部門(mén)”)反映定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員、參保人員、醫(yī)保醫(yī)師以及醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員等違反醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理法律、法規(guī)、規(guī)章的行為。經(jīng)查證屬實(shí)該舉報(bào)所反映事項(xiàng)為真實(shí)客觀存在，根據(jù)本細(xì)則給予舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)。

　　舉報(bào)人為醫(yī)療保障行政部門(mén)、監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員的，不適用本實(shí)施細(xì)則。

　　第三條 本實(shí)施細(xì)則所稱的醫(yī)療保障基金是指由醫(yī)療保障部門(mén)管理的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、生育保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)以及長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等專項(xiàng)基金。

　　第四條 州、縣醫(yī)保部門(mén)負(fù)責(zé)涉及本地區(qū)醫(yī)療保障基金欺詐騙取行為的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)工作。

　　第五條 舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金由州級(jí)財(cái)政部門(mén)納入預(yù)算安排，醫(yī)療保障部門(mén)專款專用，并接受財(cái)政、審計(jì)、監(jiān)察等部門(mén)的監(jiān)督檢查。

　　第二章 欺詐騙保行為

　　第六條 本實(shí)施細(xì)則所稱的違反醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理法律、法規(guī)、規(guī)章的行為主要包括：

　　(一)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的下列行為

　　1.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書(shū)和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的;

　　2.為參保人員提供虛假發(fā)票的;

　　3.將應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的;

　　4.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇的;

　　5.為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的;

　　6.掛名住院的;

　　7.串換藥品、耗材、物品、診療項(xiàng)目等騙取醫(yī)療保障基金支出的;

　　8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的其他欺詐騙取行為。

　　(二)定點(diǎn)零售藥店及其工作人員的下列行為

　　1.盜刷醫(yī)療保障身份憑證，為參保人員套取現(xiàn)金或購(gòu)買營(yíng)養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的;

　　2.為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)療保障基金支出的;

　　3.為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的;

　　4.為參保人員虛開(kāi)發(fā)票、提供虛假發(fā)票的;

　　5.定點(diǎn)零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保行為。

　　(三)參保人員的下列行為

　　1.偽造假醫(yī)療服務(wù)票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的;

　　2.將本人的醫(yī)療保障憑證轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或持他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)的;

　　3.非法使用醫(yī)療保障身份憑證，套取藥品耗材等，倒買倒賣非法牟利的;

　　4.涉及參保人員的其他欺詐騙保行為。

　　(四)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的下列行為

　　1.偽造、變?cè)臁㈦[匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書(shū)、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料，或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的;

　　2.違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費(fèi)用，侵占、挪用醫(yī)療保障基金構(gòu)成犯罪的;

　　3.涉及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的其他欺詐騙保行為。

　　(五)其他欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為

　　第三章 獎(jiǎng)勵(lì)條件

　　第七條 舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)應(yīng)當(dāng)同時(shí)符合以下條件的，給予獎(jiǎng)勵(lì);

　　(一)所舉報(bào)的欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為發(fā)生在本州行政區(qū)域內(nèi)，參�；颊邽楸局輩⒈；颊�;

　　(二)有明確、具體的舉報(bào)對(duì)象和主要違法違規(guī)事實(shí)或線索的;

　　(三)實(shí)名舉報(bào)人能提供真實(shí)身份證明及真實(shí)有效聯(lián)系方式，匿名舉報(bào)人受理部門(mén)能夠聯(lián)系并核實(shí)舉報(bào)人身份的;

　　(四)舉報(bào)前所涉事項(xiàng)和內(nèi)容未被醫(yī)療保障部門(mén)知曉和掌握或媒體公開(kāi)披露的;

　　(五)舉報(bào)的內(nèi)容經(jīng)醫(yī)療保障部門(mén)查證屬實(shí)的;

　　(六)舉報(bào)人選擇愿意得到舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的。

　　第八條 有下列情形之一的，不屬于舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)范圍：

　　(一)參保人或參保單位對(duì)參保事項(xiàng)進(jìn)行投訴、申訴的;

　　(二)匿名舉報(bào)無(wú)法聯(lián)系或核實(shí)舉報(bào)人身份的;

　　(三)舉報(bào)人為醫(yī)療保障行政部門(mén)、監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員的;

　　(四)其他不符合法律、法規(guī)和有關(guān)文件規(guī)定的獎(jiǎng)勵(lì)情形。

　　第九條 舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)行一案一獎(jiǎng)，應(yīng)遵循以下原則：

　　(一)同一案件有兩個(gè)以上舉報(bào)人分別舉報(bào)的，獎(jiǎng)勵(lì)第一時(shí)間舉報(bào)人，舉報(bào)時(shí)間順序以醫(yī)療保障部門(mén)(或轉(zhuǎn)交、移送該舉報(bào)案件的其他監(jiān)管部門(mén))受理舉報(bào)的時(shí)間為準(zhǔn)。其他舉報(bào)人提供的證據(jù)對(duì)案件查處起直接、重大作用的，可給予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)。

　　(二)兩個(gè)或兩個(gè)以上舉報(bào)人聯(lián)名舉報(bào)同一案件的，按一個(gè)案進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)金由各舉報(bào)人協(xié)商分配。

　　(三)案件管轄權(quán)為被舉報(bào)單位或者個(gè)人涉嫌欺詐騙保行為所在地的醫(yī)保行政部門(mén)。舉報(bào)人在非管轄權(quán)醫(yī)保行政部門(mén)舉報(bào)時(shí)，該醫(yī)保行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)告知其向有權(quán)醫(yī)保行政部門(mén)進(jìn)行舉報(bào)，如舉報(bào)人不便，該醫(yī)保行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)及時(shí)受理，并將受理材料及其他證據(jù)等移送給案件管轄權(quán)的醫(yī)保行政部門(mén)辦理。同一舉報(bào)人在不同醫(yī)療保障部門(mén)舉報(bào)同一案件的，不給予重復(fù)獎(jiǎng)勵(lì)。

　　第四章 獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)

　　第十條 州、縣醫(yī)保部門(mén)按查實(shí)欺詐騙取醫(yī)療保障基金金額的一定比例，對(duì)符合條件的舉報(bào)人予以獎(jiǎng)勵(lì)，最高額度不超過(guò)10萬(wàn)元，舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金，原則上采用非現(xiàn)金方式支付。具體獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)如下∶

　　(一)欺詐騙保行為不涉及騙取金額或者經(jīng)查實(shí)無(wú)法確定騙取金額，但舉報(bào)內(nèi)容屬實(shí)的，給予300元獎(jiǎng)勵(lì)。

　　(二)獎(jiǎng)勵(lì)金額為查實(shí)欺詐騙保金額的5%，不足300元的按照300元給予獎(jiǎng)勵(lì)。

　　(三)舉報(bào)人為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店內(nèi)部人員或原內(nèi)部人員的，或舉報(bào)人為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店競(jìng)爭(zhēng)機(jī)構(gòu)及其工作人員，適當(dāng)提高獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)，獎(jiǎng)勵(lì)金額為查實(shí)欺詐騙保金額的6%，不足400元的補(bǔ)足400元。該類舉報(bào)人須提供勞動(dòng)合同、工資發(fā)放證明、社會(huì)保險(xiǎn)繳納憑證、工作證等其中一項(xiàng)，且足以證明本人與被舉報(bào)單位存在勞動(dòng)關(guān)系或的事實(shí)。

　　(四)每起案件的獎(jiǎng)勵(lì)金額最高不超過(guò)10萬(wàn)元。

　　第五章 舉報(bào)方式和渠道

　　第十一條 州、縣醫(yī)保部門(mén)應(yīng)當(dāng)向社會(huì)公布本級(jí)舉報(bào)電話，在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店等顯著位置張貼公布舉報(bào)方式，暢通舉報(bào)渠道。還可以充分利用當(dāng)?shù)毓�共服�?wù)信息平臺(tái)以及通過(guò)網(wǎng)站、郵件、電子郵箱、APP方式方便舉報(bào)人舉報(bào)。

　　第十二條 舉報(bào)人可通過(guò)開(kāi)通的任何一種舉報(bào)渠道進(jìn)行舉報(bào)，也可采用來(lái)訪等形式進(jìn)行當(dāng)面舉報(bào)�？梢灾苯訐艽蛉珖�(guó)醫(yī)療保障服務(wù)熱線12393進(jìn)行舉報(bào)，也可以向管轄醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保部門(mén)或上級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)進(jìn)行舉報(bào)。

　　第十三條 舉報(bào)人可實(shí)名舉報(bào)，也可匿名舉報(bào)。

　　本實(shí)施細(xì)則所稱的實(shí)名舉報(bào)，是指舉報(bào)人提供真實(shí)身份證明以及真實(shí)有效聯(lián)系方式到醫(yī)保行政部門(mén)對(duì)有關(guān)涉嫌欺詐騙保事項(xiàng)的檢舉、揭發(fā)行為。

　　匿名舉報(bào)，是指舉報(bào)人不提供其真實(shí)身份通過(guò)電話、信件、郵件等方式向醫(yī)保行政部門(mén)對(duì)有關(guān)涉嫌騙保事項(xiàng)的檢舉、揭發(fā)行為。

　　第十四條 醫(yī)療保障部門(mén)在受理當(dāng)面舉報(bào)時(shí)，應(yīng)當(dāng)指定兩名以上工作人員接待，填寫(xiě)《黔西南州醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)記錄單》。記錄單經(jīng)舉報(bào)人確認(rèn)無(wú)誤后簽字或捺印。

　　對(duì)受理電話等各類非當(dāng)面舉報(bào)的，應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄，并進(jìn)行登記和分類管理。

　　第六章 辦理程序

　　第十五條 醫(yī)療保障部門(mén)接到舉報(bào)線索后，應(yīng)在15個(gè)工作日內(nèi)作出是否受理的決定。醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)當(dāng)書(shū)面告知舉報(bào)人是否受理的決定。

　　第十六條 省醫(yī)療保障局交辦和州醫(yī)療保障局受理的舉報(bào)線索，可由州醫(yī)療保障局直接辦理或者交由管轄權(quán)的醫(yī)保行政部門(mén)辦理。

　　第十七條 醫(yī)療保障部門(mén)對(duì)屬于受理范圍的舉報(bào)案件，應(yīng)當(dāng)自受理之日起30個(gè)工作日內(nèi)辦理完畢。情況復(fù)雜的，經(jīng)單位負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可以延長(zhǎng)至3個(gè)月內(nèi)辦結(jié)。特別重大案件，經(jīng)單位集體研究后，可以適當(dāng)延長(zhǎng)，但原則上不超過(guò)6個(gè)月。

　　第十八條 案件結(jié)案后，對(duì)符合本實(shí)施細(xì)則規(guī)定獎(jiǎng)勵(lì)情形的舉報(bào)件，管轄權(quán)的醫(yī)保行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)在作出處理決定之日起15個(gè)工作日內(nèi)，電話或書(shū)面告知舉報(bào)人舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的申請(qǐng)權(quán)利和申請(qǐng)途徑，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出獎(jiǎng)勵(lì)申請(qǐng)。

　　第十九條 舉報(bào)人應(yīng)當(dāng)自被告知申請(qǐng)獎(jiǎng)勵(lì)權(quán)利之日起30個(gè)工作日內(nèi)，由本人持有效身份證明到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫(xiě)《黔西南州醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)審批表》(以下簡(jiǎn)稱《獎(jiǎng)勵(lì)審批表》)，匿名舉報(bào)人有獎(jiǎng)勵(lì)訴求的，應(yīng)當(dāng)在填寫(xiě)《獎(jiǎng)勵(lì)審批表》同時(shí)向舉報(bào)受理部門(mén)提供有效聯(lián)系方式(電話、手機(jī)、網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系方式等)，并約定能夠辨識(shí)其身份的代碼(如身份證縮略號(hào)、約定密碼等)。無(wú)正當(dāng)理由逾期未提出獎(jiǎng)勵(lì)申請(qǐng)的，視為放棄獎(jiǎng)勵(lì)權(quán)利。

　　第二十條 《獎(jiǎng)勵(lì)審批表》填寫(xiě)由州、縣兩級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)：

　　州級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到舉報(bào)人《獎(jiǎng)勵(lì)申請(qǐng)表》后，直接報(bào)州級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)辦理;縣級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到舉報(bào)人《獎(jiǎng)勵(lì)申請(qǐng)表》后，報(bào)縣級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)對(duì)舉報(bào)事實(shí)、獎(jiǎng)勵(lì)條件和標(biāo)準(zhǔn)予以受理進(jìn)行初審，符合獎(jiǎng)勵(lì)條件的，加蓋縣級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)公章，附案件辦理相關(guān)材料(電子版)報(bào)州級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)辦理。州級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)必須在30個(gè)工作日內(nèi)辦理完，并將獎(jiǎng)金直接支付到舉報(bào)人所指定的銀行賬戶內(nèi)。特殊情況可適當(dāng)延長(zhǎng)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)決定期限，但延長(zhǎng)期限不得超過(guò)10個(gè)工作日。

　　第七章 監(jiān)督管理

　　第二十一條 州、縣醫(yī)保部門(mén)應(yīng)建立健全舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)檔案，包括舉報(bào)受理、立案和查處情況，獎(jiǎng)勵(lì)申請(qǐng)、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定核算、獎(jiǎng)勵(lì)決定、獎(jiǎng)金發(fā)放憑證等，并做好匯總統(tǒng)計(jì)工作。

　　第二十二條 參與辦理舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)工作的人員必須嚴(yán)格執(zhí)行保密制度，未經(jīng)舉報(bào)人同意，不得以任何方式透露舉報(bào)人身份、舉報(bào)內(nèi)容和獎(jiǎng)勵(lì)等信息。

　　第二十三條 州、縣醫(yī)保部門(mén)在辦理舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)中有玩忽職守、徇私舞弊、弄虛作假、擅自泄露舉報(bào)人信息等行為的，依法追究其行政責(zé)任;構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)處理。

　　第二十四條 舉報(bào)人應(yīng)當(dāng)對(duì)所舉報(bào)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。舉報(bào)人故意捏造事實(shí)誣告他人，或者弄虛作假騙取獎(jiǎng)勵(lì)，依法承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

　　第八章 附則

　　第二十五條 本實(shí)施細(xì)則由州醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

　　第二十六條 本實(shí)施細(xì)則印發(fā)之日起施行。

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